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关于城乡居民基本医保政策一体化实施方案报销政策解读
发布日期:2016-04-11

     近期出台的《关于城乡居民基本医保政策一体化实施方案》(以下简称《方案》),自201611起试行。现对小伴们最关心的福州市居民医保报销政策的新规定做个解读:

一、参保人员住院可享受哪些待遇?     

一个参保年度内,参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费用按以下规定报销:

医疗机构

报销政策

三甲及

市外

三乙(含 专科三甲)

二级

一级、社区卫生服务中心、乡镇卫生院

基本医保范围内费用≤6万元

起付线(元)

800

400

300

150

报销比例(%

55

65

80

90

6万元<基本医保范围内费用≤14万元

报销比例(%

40

1)年度最高支付限额(按基本医保范围内费用计)达14万元/人。

2)城乡居民结算年度内(111231)多次住院按上述起付标准依次递减100元,直至降至零为止。

3)符合我省计划生育规定的城乡女性参保居民每次生育(含顺产、剖宫产)医疗费用,城镇居民医保基金、新农合基金的最高支付限额(按实际报销金额计)为800元,但病理性产科医疗费用仍按正常住院补偿待遇执行。

二、参保人员门诊可享受哪些待遇?

一个参保年度内,参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险范围内的门诊医疗费用按以下规定报销:

1、普通门诊:

医疗机构

报销政策

定点社区卫生服务中心

(或定点乡镇卫生院等)

基本医保范围内费用

起付线(元)

0

报销比例(%

50

年度最高支付限额(元/人)

(按实际报销金额计)

400

城镇居民普通门诊补偿限定点社区卫生服务中心(或定点乡镇卫生院)。

 

2、特殊病种门诊

序号

病种

基本医保范围内费用

年度最高支付限额(元/人)

备注

起付标准(元)

报销比例(%

1

高血压(Ⅱ级及以上)

0

60

4000

年度最高支付限额按基本医保范围内费用计。

2

糖尿病

4000

3

结核病规范治疗(含辅助治疗)

1000

4

重性精神病(含:精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)

5000

5

强直性脊柱炎

3000

6

苯丙酮尿症

20000

7

支气管哮喘

2000

8

癫痫病

3000

9

恶性肿瘤(含白血病)化学治疗和放射治疗

0

6万元以内(含6万元):706万元以上至14万元(含14万元):40

与住院共用封顶线。

年度内个人负担的基本医保范围内门诊医疗费用达到大病补偿标准的,纳入大病保障范围。

10

器官移植抗排异反应

11

血友病

12

再生障碍性贫血

13

系统性红斑狼疮

14

重症尿毒症透析

15

重症肌无力

16

儿童先天性心脏病

(限未成年人)

0

60

3000

年度最高支付限额按基本医保范围内费用计。

17

白内障门诊手术治疗

7000

18

危重病抢救

8000

三、《方案》出台后,大病保险保障的范围和水平如何?

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,保障范围与城乡居民基本医保相衔接。城乡居民在一个参保年度内因住院治疗、共用住院封顶线的门诊特殊病种治疗累计发生的基本医疗保险范围内费用个人负担部分,超过上一年度统计部门公布的城镇居民人均可支配收入部分(2016年度为32451元),在16万元以内(含16万元)的,由城镇居民医保基金给予大病补偿,支付比例为50%

 

闽公网安备 35010402350165号